肾病综合征的治疗措施

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　　1.水肿的治疗

　　(1)限钠饮食：

　　水肿本身提示体内钠过多，所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每日食盐的摄入量为10g(含3.9g钠)，但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入。因此，限钠饮食应以病人能耐受，不影响其食欲为度，低盐饮食的食盐含量为3～5g/d。慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。

　　(2)利尿剂的应用：

　　按不同的作用部位，利尿剂可分为：

　　①袢利尿剂：主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收，如(速尿)和(丁脲胺)为强有力的利尿剂。剂量为速尿20-120mg/d，丁脲胺1-5mg/d。

　　映塞米②噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段(皮质部)及远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而达到利尿效果。双氢氯塞嗪的常用剂量为75-100mg/d。

　　③排钠潴钾利尿剂：主要作用于远端小管和集合管，为醛固酮拮抗剂。常用剂量为60-120mg/d，单使用此类药物效果较差，故常与排钾利尿剂合用。

　　④渗透性利尿剂：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收，从而增加肾小管的渗透浓度，阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收，以达到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用剂量500Ml/2-3d，甘露醇250Ml/d，注意肾功能损害者慎用。

　　肾病综合征患者的利尿药物选速尿，但剂量个体差异很大;静脉用药效果较好，方法：

　　将 100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，缓慢静滴1小时;速尿为排钾利尿剂，故常与合用。速尿长期应用(7～10天)后，利尿作用减弱，有时需加剂量，好改为间隙用药，即停药3天后再用。建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿剂联合交替使用。

　　2.低白蛋白血症治疗

　　(1)饮食：肾病综合征患者通常是负氮，如能摄入高蛋白饮食，则有可能转为正氮。但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆白蛋白水平没有增加。因此，建议每日蛋白摄入量为1g/kg，再加上每日尿内丢失的蛋白质量，每摄入1g蛋白质，必须同时摄入非蛋白热卡138kJ(33kcal)。供给的蛋白质应为优质蛋白，如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类。

　　(2)静脉滴注白蛋白：由于静脉输入白蛋白在1～2天内即经肾脏从尿中丢失，而且费用昂贵。另外大量静脉应用白蛋白有抑制、丙型肝炎、诱发心衰、延迟和增加复发等副作用，故在应用静脉白蛋白时应严格掌握适应证：①严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿效果的患者，在静脉滴注白蛋白以后，紧接着静脉滴注速尿(速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，缓慢滴注1小时)，常可使原先对速尿无效者仍能获得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者。③因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。

　　3.高凝状态治疗

　　肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态，尤其当血浆白蛋白低于20-25g/L时，即有静脉血栓形成可能。目前临床常用的抗凝药物有：

　　(1)肝素：主要通过抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。常用剂量50-75mg/d静滴，使ATⅢ活力单位在90%以上。有文献报道肝素可减少肾病综合征的蛋白尿和改善肾功能，但其作用机理不清楚。值得注意的是肝素(MW65600)可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每日一次。

　　(2)尿激酶(UK)：直接纤溶酶原，导致纤溶。常用剂量为2～8万U/d，使用时从小剂量开始，并可

　　与肝素同时静滴。监测优球蛋白溶解时间，使其在90～120分钟之间。UK的主要副作用为过敏和出血。

　　(3)华法令：抑制肝细胞内维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成，常用剂量2.5mg/d，口服，监测凝血酶原时间，使其在正常人的50%-70%。

　　(4)潘生丁：为血小板拮抗剂，常用剂量为100-200mg/d。一般高凝状态的静脉抗凝时间为2-8周，以后改为华法令或潘生丁口服。

　　非诺贝特 有静脉血栓形成者：

　　①手术移去血栓。

　　②介入溶栓。经介入放射在肾动脉端一次性注入UK24万U来溶解肾静脉血栓，此方法可重复应用。

　　③全身静脉抗凝。即肝素加尿激酶，疗程2-3个月。

　　④口服华法令至肾病综合征以防血栓再形成。

　　4.高脂血症治疗

　　肾病综合征患者，尤其是多次复发者，其高脂血症持续时间很长，即使肾病综合征后，高脂血症仍持续存在。河南誉美肾病医院临床经验表明，近年来认识到高脂血症对肾脏疾病进展的影响，而一些治疗肾病综合征的药物如：肾上腺皮质激素及利尿药，均可加重高脂血症，故目前多主张对肾病综合征的高脂血症使用降脂药物。

　　可选用的降脂药物有：

　　①纤维酸类药物(fibricacids)：非诺贝特(fenofibrate)每日3次，每次100mg，(gemfibrozil)每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用强于降胆固醇。此药偶有胃肠道不适和血清转氨酶升高。

　　②Hmg-CoA还原酶抑制剂：(美降脂)，20mgBid，(舒降脂)，5mgBid;此类药物主要使细胞内Ch下降，降低血浆LDL-Ch浓度，减少肝细胞产生VLDL及LDL。

　　③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：主要作用有降低血浆中Ch及TG浓度;使血浆中HDL升高，而且其主要的载脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高，可以加速清除周围组织中的Ch;减少LDL对动脉内膜的浸润，保护动脉管壁。

　　5.急性肾衰治疗

　　肾病综合征合并急性肾衰时因病因不同则治疗方法各异。对于因血液动力学因素所致者，主要治疗原则包括：合理使用利尿剂、肾上腺皮质激素、纠正低血容量和透析。血液透析不仅氮质血症、维持电解质酸碱，且可较快清除体内水分潴留。因肾间质水肿所致的急性肾衰经上述处理后，肾功能较快。

　　使用利尿剂时需注意：

　　①适时使用利尿剂：

　　肾病综合征伴急性肾衰有严重低蛋白血症者，在未补充血浆蛋白就使用大剂量利尿剂时，会加重低蛋白血症和低血容量，肾功能衰竭更趋恶化。河南誉美肾病医院提示大家，应在补充血浆白蛋白后(每日静脉用10-50g人体白蛋白)再予以利尿剂。但一次过量补充血浆白蛋白又未及时用利尿剂时，又可能导致肺水肿。

　　②适当使用利尿剂：

　　由于肾病综合征患者有相对性血容量不足和低血压倾向，此时用利尿剂应以每日尿量2000-2500ml或体重每日下降在1kg左右为宜。

　　③伴血浆肾素水平增高的患者，使用利尿剂血容量下降后使血浆肾素水平更高，利尿治疗不但无效反而加重病情。此类患者只有纠正低蛋白血症和低血容量后再用利尿剂才有利于肾功能。

　　肾病综合征合并急性肾衰一般均为可逆性，大多数患者在治疗下，随着尿量增加，肾功能逐渐。少数病人在病程中多次发生急性肾衰也均可。预后与急性肾衰的病因有关，一般来说急进性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成预后较差，而单纯与肾病综合征相关者预后较好。