慢性肾炎的病理分期

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慢性肾功能不全的实质是肾脏的病理改变。究其原因，是肾脏组织发生了纤维化(瘢痕形成)，破坏了健康的肾组织结构，继而损伤了肾功能。我们认为：肾功能损伤的程度和速度与肾脏纤维化形成的程度和速度呈正比关系。纤维化范围越大，形成速度越快，肾功能下降速度越快。

按照上述相互联系，我们可以把二者的关系表述为：肾功能不全的进行性改变过程(由肾功能不全代偿期发展为肾功能不全失代偿期，进而发展为肾功能衰竭期和尿毒症期)，从病理角度看，就是肾脏组织从细胞损伤开始，进而逐步发展为肾脏纤维化的过程。

为此，从现象上看，似乎是肾功能逐步下降，而实质却是肾脏组织逐步被纤维化。所以，我们也可得出这样认为：肾功能不全的进行性损伤过程是肾脏纤维化的一种表现形式，而肾脏组织纤维化形成过程是肾脏功能恶化的实质内容。当纤维化进展到瘢痕形成期，病情就发展成为终末期肾衰竭(尿毒症)。

按照肾脏纤维化形成的规律，我们把肾脏纤维化形成的过程分为四个时期：

一期 肾脏纤维化的激发期

从各种致肾病因素作用于肾脏固有细胞，并使肾脏固有细胞表型转化和肾脏内炎性细胞浸润开始，即为肾脏纤维化的激发期。激发因素常见有：1、生物损伤(如各种感染性肾炎);2、物力损伤(如长期高血压、糖尿病、外伤等);3、化学损伤：如药物性肾炎、重金属毒类等。此期的特点是：病人症状上仅有轻度小便的化验异常，如尿蛋白、尿潜血。而肾脏本身亦只有轻度的血液循环障碍，病理损伤轻，范围局限。此期没有肾小球硬化和肾间质纤维化的形成，也没有肾功能的改变。但由于形成肾病的病因不同，肾脏纤维化的激发期时间长短也明显不同，短者仅需2—3天。此期的治疗对治疗肾病具有决定性意义，但往往被患者和医者忽视，留下后患。

二期 肾脏纤维化的成长期

讲此期之前先给大家讲一种现象：就是人的皮肤受损后可以结疤，但范围固定，不波及全身。而肾脏受损却可以导致整个肾脏出现纤维化，形成瘢痕肾脏，使整个肾脏都丧失功能。这是为什么呢？因为正常人的两个肾脏重量约占人体的0.4%左右，但双肾血流量却占心脏输出的1/4~1/5。也就是说：肾脏是人体内血流丰富的脏器，同时也是人体内工作繁忙、累的脏器。肾脏一旦受损伤是非常难的，并且很容易造成肾脏病由点到面的激发放大。

由于肾脏本身的结构和特点所至，在肾脏受到各种病因的侵犯之后，先是受损的肾脏固有细胞发生表型转化，形成病理变化，刺激肾脏内成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，又同时侵犯并激发了固有的正常肾组织，发生同样的病变。这样就形成肾脏病灶发生由点到面，由局部到整体的，扩大激发式的蔓延过程，所以此期叫做肾脏纤维化的成长期。症状上，病人在原有小便表现的基础上，出现各种并发症，如高血压、高度浮肿、血中肌酐、双肾滤过逐渐下降、尿素氮逐渐升高。此期在临床上演变时间较长，短则数月，长者达10年左右。临床指标：双肾肾小球滤过逐渐下降，从120毫升/分下降到25毫升/分。此期的特点是持续时间长，病情发展变化慢，是一个逐渐加重的过程，也是肾脏纤维化和肾衰竭在治疗上有价值的可逆期间。此期治疗的与否，直接影响着病人的预后。

三期 肾脏纤维化的成型期

随着肾脏内纤维化由点到面，由局部到整体的不断扩大，纤维化的进程也逐渐波及到整个肾脏，使得肾脏内几乎没有健康的组织存在。此过程也是一个逐渐演变的过程，但时间较短，约几个月到1年左右时间。此期双肾滤过由25毫升/分下降到10毫升/分，血肌酐由454umol/L上升到1000umol/L。

该期的临床表现就是终末期肾功能衰竭(尿毒症)。表现为体内大量的毒素因肾组织结构被严重破坏而不能排出体外，进而损伤了身体的各个脏器。临床上常伴有尿毒症的一系列中毒症状和多脏器功能受损的症状，如：患者经常出现胸闷、心慌、不能平卧等心功能衰竭症状，严重的贫血，严重的且不易被的高血压，严重的电解质代谢紊乱和严重的酸中毒，甚至还可出现尿毒性脑病与尿毒症肺。

当然，如果在该期内肾脏纤维化形成的瘢痕尚未完全累及到全部的肾单位，也就是说还有一部分残存的肾单位仍然在坚持工作，仍能维持着尿液的形成，就说明肾功能还有挽救的价值。因为只要有残存肾单位存在，就有残存的肾功能，也就有治疗的价值。因此，在这一时期，我们仍不能放弃治疗。在临床治疗中，只要抓住有利时机，积极采取治疗措施，还是有机会、有可能促进残存肾单位的再生与。只要残存的肾功能有的可能，病人还是有正常生活的希望。作为医生，虽然救治的难度可能是越来越大，仍不能放弃救治。

四期 肾脏纤维化的持续期(理论不可逆期)

当肾脏纤维化波及到肾脏内所有肾小球、肾小管和肾间质，导致肾功能几乎完全丧失时，肾脏的纤维化进程也就停止了，不再加重，所以叫持续期。此期的显著特点是：病人的尿量非常少，只有0-10毫升/天，有的甚至没有尿。双肾滤过由10毫升/分下降到0毫升/分，血肌酐由1300umol/L上升到3700umol/L。病人由于身上各严重的尿毒症并发症相继出现而进入依赖血液透析和换肾的维持期。到达此期的病人，理论上肾脏本身的治疗价值不大，但可以通过治疗使病人并发症减轻(如适当延长透析间隔时间)，提高。但在临床上会有小部分患者在接受治疗后，尿量明显增加甚至完全摆脱透析困扰。经临床观察，形成这种现象的可能性有两种：一是病在里而症在表，病和症不相一致，此时如果单纯从尿量减少看肾脏受损程度，容易被假象迷惑以致耽误治疗时机;